兵庫県西宮市 徐皮フ科クリニック
アトピー性皮膚炎 水虫 ニキビ 蕁麻疹(じんましん)
 
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初めての方へ問診票
 
来院時にあらかじめ問診票に、記入しお持ちいただけると待ち時間軽減につながります。
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水虫は爪白癬というカビの仲間が皮膚に住みつく病気
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じんましんはよく見られる病気で原因も様々です。
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  初めて来院される患者さまへ 
問診票

当院へ来院された際に記入して頂く問診票を事前に、ご自宅で記入して頂く事ができます。
患者さんの症状にあった問診票をA4サイズの用紙で印刷し必要箇所をご記入ください。
ご記入頂いた問診票を来院時にご持参ください。

※問診票を印刷して頂くにはアドビーリーダーが必要です。
 右記ボタンよりアドビーリーダーをダウンロードしていただけます。

●来院時のお願い
  顔の診察で来院の場合、化粧はせずに来院してください。
 

 

●一般皮膚症状の患者様  問診票ダウンロードはこちら>>

   
 

●男性型脱毛症の患者様  問診票ダウンロードはこちら>>

   
  ●ピアスの施術に関する問診票 問診票ダウンロードはこちら>>
  ※ピアスの施術について
  耳たぶのみの施術です。(ボディーピアスは出来ません)
  高校生以下の方は保護者の同意が必要です。
  ・両耳 \7,000円  ・方耳 \4,000円
  (ファーストピアス・化膿止め・痛み止め・税込み)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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